Relação do Sistema oculomotor e a cervical no RPG

Relação entre o sistema oculomotor e a cervical superior pela ótica da RPG
por Dra. Bianca Thurm


A coluna cervical é constituída por duas partes anatomicamente distintas: uma coluna cervical superior (região suboccipital) composta pelo occipital, atlas e axis e formam as articulações atlantoccipital e atlantaxial. A atlantoccipital tem como movimento principal a flexo-extensão e a atlantaxial a rotação; a estabilidade das articulações é dada pelas membranas e ligamentos. A coluna cervical inferior é composta pelo platô inferior do axis até o platô superior da primeira vértebra dorsal. Os movimentos desta coluna são a flexo-extensão e latero-rotação.Os músculos mais importantes da coluna cervical que têm relação direta com este trabalho são os músculos suboccipitais que são o reto posterior maior e menor da cabeça e o oblíquo superior e inferior da cabeça. Estes músculos vão controlar o desequilíbrio anterior da cabeça, a lateroflexão, a rotação da cabeça e a horizontalidade do olhar.Situados na região cervical estão os proprioceptores do pescoço, necessários à manutenção do equilíbrio por estarem relacionados com o aparelho vestibular. Os reflexos de origem proprioceptiva cervical participam da regulação das imagens visuais sobre a retina. Existem três tipos de reflexos: 1. Reflexo vestibulocólico (RVC) que provoca a contração reflexa dos músculos do pescoço devido a estimulação dos órgãos otólitos; 2. Reflexo cervicocular (RCO) que corresponde ao movimento ocular compensatório quando ocorre a rotação do tronco com a cabeça fixa; 3. Reflexo cervicocólico (RCC) que é acionado pelo estiramento dos músculos do pescoço. Para falar sobre reflexos, precisa-se falar sobre o sistema nervoso central (SNC). As fibras da substância branca da medula são formadas pelas fibras longitudinais ou agrupam-se em tratos e fascículos formando as vias por onde passam os impulsos ascendentes e descendentes e se dividem em dois grupos: via piramidal e extra piramidal. A piramidal possui fibras de origem cortical que por sua vez se divide em duas vias: cortico-nuclear, que termina em motoneurônios dos núcleos motores somáticos dos nervos cranianos III, IV, VI e XII e a via cortico-espinhal que termina nos motoneurônios medular.O sistema extrapiramidal é formado pelos tractos tecto-espinhal, vestíbulo-espinhal, retículo-espinhal e rubro-espinhal. Os tractos mais importantes são o vestibulo-espinhal que tem origem nos núcleos vestibulares responsáveis pelo ajuste do equilíbrio e pela contração dos músculos do pescoço e posicionamento da cabeça. O tracto tecto-espinhal origina-se no colículo superior e tem força de coordenar os movimentos do pescoço como os dos olhos porque recebe as fibras da retina e córtex visual que descendem até segmentos mais altos da medula cervical.O mesencéfalo é uma região importante no controle do sentido de posição da cabeça e dos olhos. É constituído pelo tecto do mesencéfalo e pendúculos cerebrais. O tecto por sua vez é formado por dois colículos superiores e dois inferiores. Os superiores estão relacionados com a visão e participação do movimento dos olhos e da cabeça porque possuem conexões com fibras vindas da retina, do córtex occipital e com fibras que formam o tracto tecto-espinhal que termina realizando sinapse com os neurônios motores da medula cervical. O colículo superior é importante para certos reflexos que regulam os movimentos dos olhos. Para esta função existem fibras que ligam o colículo superior ao núcleo do nervo oculomotor. Este núcleo, por sua vez, está relacionado intimamente com o fascículo longitudinal medial do SNC. A parte somática deste núcleo está relacionada com neurônios motores responsáveis pela inervação dos músculos extrínsecos do bulbo ocular. Estas fibras irão constituir o nervo oculomotor.O sistema visual inclui os olhos, as estruturas neurológicas das vias visuais e os músculos oculares. Células ganglionares da retina formam o nervo óptico. O trato óptico carrega informações da retina e quando penetra no cérebro as projeta para três vias: 1. Núcleo geniculado lateral; 2. Núcleo geniculado caudal; 3. Núcleo lateral do tálamo.A maior porção projeta-se para o núcleo geniculado lateral que por sua vez as projeta para o córtex visual primário e colículo superior e o sistema nervoso recebe e integra estas informações.Após a identificação visual, ajustes motores devem ser realizados para controlar, por exemplo, os movimentos dos olhos, da cabeça e conseqüentemente da postura corpórea. Muitos tractos, como o vestíbulo-espinhal, retículo-espinhal e tecto-espinhal irão auxiliar nestes controles. Contudo, para que as informações possam descender, um controle dos motoneurônios do núcleo do par craniano III (oculomotor) deve ser realizado. O controle dos movimentos dos olhos é sempre em resposta aos estímulos visuais, vestibulares ou cervicais, cujas aferências terminam no núcleo do nervo oculomotor, nervo abducente (IV) e nervo troclear (VI), no tronco encefálico. E este por sua vez segue até os músculos extraoculares do olho. Os movimentos dos olhos dependem da ação dos pares cranianos que formam a via final comum para estes movimentos. Mas, no entanto, até que respostas motoras possam chegar aos músculos dos olhos, informações de outros sistemas integram-se a este processo influenciando a velocidade, intensidade e tonicidade da resposta.O sistema vestibular também é importante para o movimento dos olhos. Os movimentos da cabeça causam movimento da endolinfa dentro dos canais semicirculares e este movimento desloca os cílios das células ciliadas. Isto estimula os neurônios do gânglio vestibular, originando impulsos nervosos que seguem pela porção vestibular do nervo vestíbulococlear, através do qual atingem os núcleos vestibulares. Deste núcleo saem fibras para o fascículo longitudinal medial e vão diretamente aos núcleos dos pares de nervos cranianos III, IV e VI determinando o movimento dos olhos em sentido contrário ao da cabeça. Quando a cabeça se move para baixo, os olhos movem para cima e vice-versa, isto garante que a imagem não saia da mácula (reflexo vestíbulocular).Outro movimento ocular é denominado de nistagmo, que é um movimento oscilatório de vai e vem. O input sensorial para este sistema é o movimento rotacional da cabeça, o movimento linear, movimento da cabeça com os olhos fixos ou movimento dos olhos com a cabeça fixa. Todas as informações cursam através do nervo vestibulococlear para o SNC. Através do núcleo vestibular possuem conexões com motoneurônios que inervam os músculos cervicais, este trato participa do controle reflexo dos movimentos do pescoço.O objetivo do trabalho é mostrar, através da análise da literatura científica, a relação reflexa entre o sistema oculomotor e a cervical superior, pois na prática clínica verificou-se que, ao realizar uma palpação na região cervical superior (suboccipital) e solicitando-se ao paciente que mova os olhos, sente-se o tensionamento nesta região do mesmo lado em que foram direcionados os olhos sem que houvesse qualquer movimento da cabeça. Pode-se observar que esta relação está interligada com os mecanismos de ajuste do equilíbrio humano e posturas provenientes das informações vindas do sistema labiríntico e vestibular, sistema ocular, a integração do mesencéfalo e cerebelo e as informações proprioceptivas originadas na coluna cervical. Todas as informações cursam através do fascículo longitudinal medial relacionado com DESENVOLVIMENTO.Vários estudos foram realizados para testar os reflexos cervicoculares (RCO) em relação à diferença de velocidade de torção cervical e foi observado o nistagmo cervical mostrando a relação entre os sistemas. Concluiu-se que o reflexo cervicocular difere do nistagmo vestibular pois o input de aferência cervical domina sobre o controle dos movimentos oculares. Outro estudo verificou a relação dos proprioceptores cervicais e o sistema oculomotor após o movimento de chicote (whiplash) e concluiu-se que houve associação entre a função oculomotora uma vez que os resultados sugerem que a restrição dos movimentos cervicais e alteração da informação proprioceptiva da região cervical afeta os movimentos oculares.Os reflexos cervicais são acionados quando há a torção do pescoço com conseqüente excitação das fibras musculares extrafusais que enviam suas aferências ao núcleo vestibular. As aferências não provém somente das fibras musculares, mas também pelos receptores articulares do tipo I, Ia e II. O controle dos movimentos oculares ocorre em resposta aos estímulos visuais ou vestibulares cujas aferências terminam nos núcleos dos nervos oculomotor, abducente e troclear que inervam os músculos extraoculares.Como as vias reflexas são mistas pode-se dizer que, assim como existe o input de aferência cervical para o nervo oculomotor, existe também o input proveniente do sistema oculomotor em direção à coluna cervical. O controle dos olhos ocorre em resposta aos estímulos vestibulares e cervicais, quando estes informam ao sistema nervoso que a cabeça se moveu e os olhos precisam acompanhá-la, podemos ter uma influência inversa no caso da cabeça estar imóvel e os olhos se movimentarem.Quando os olhos se movimentam para um dos lados com a cabeça fixa, o input sensorial para o sistema vestibular é acionado; fibras que descendem pelo trato tecto-espinhal, terminam nos motoneurônios cervicais, influenciando a contração dos músculos rotadores cervicais, como os músculos oblíquo inferior da cabeça e reto posterior maior da cabeça, para o mesmo lado do movimento dos olhos. Estes, quando palpados na avaliação, têm um aumento de tensão ao movimento dos olhos para o mesmo lado e portanto os autores aqui discutidos demonstram cientificamente que esta relação neurológica é compatível com o achado clínico.
CONCLUSÃO: Conclui-se que os mecanismos de ajuste da postura e equilíbrio humano são provenientes das vias labirínticas, vestibulares e da integração delas com o sistema ocular, cerebelar e das informações proprioceptivas vindas de varias regiões do corpo inclusive da coluna cervical superior.Os estudos citados analisaram a relação existente entre os movimentos dos olhos e o aumento da tensão nos músculos da região cervical mostrando que existe de fato esta relação reflexa entre o sistema oculomotor e a cervical superior. Portanto, é importante observar que quando estamos tratando a região cervical superior ocorrerá uma interferência no sistema oculomotor também e vice-versa tornando-se um fator a ser observado e levado em consideração na terapêutica. Como tanto os ajustes posturais quanto o controle do equilíbrio implicam em modulação do tônus postural, isto nos leva a questionar se conseguimos, através dos movimentos oculares, alguma ação benéfica na regulação da tonicidade muscular.Este é o resumo do trabalho de conclusão de curso para a obtenção do título de especialização da Dra. Bianca Thurm, orientado pelo Dr. Carlos Alberto Barreiros. Lembramos que o Dr. Barreiros e o Dr. Victoni já descreveram a continuidade das cadeias musculares morfofuncionais e o globo ocular, ministrados regularmente na formação. Informações sobre este tema e referências bibliográficas poderão ser obtidas pelo e-mail: barreirosvictoni@fisioterapia.com.br